| 您需要递交签证申请的签证中心 | □北京 □济南 □沈阳 □武汉 □上海 □杭州 □南京 □广州 □福州 □深圳 □重庆 □成都 （请明示，以免预约错误影响您的签证） |
| 1.中文姓名： 郭靖 | 拼音： GUO JING |
| 2.中文曾用姓名 无 | 曾用姓名拼音 无 |
| 3.家庭住址：（国家，省，市，街道，单元号码） | 中文地址：（必须与工作地为同一城市，外派除外。夫妻双方的家庭地址必须一致）： 北京市朝阳区工体北路13号1单元2层501室 邮编：100000 英文地址：ROOM 501 2F UNIT 1 NO.13 GONGTI NORTH ROAD CHAOYANG DISTRICT BEIJING |
| 4.您在该地址居住了多少天、周、月或年？ | 10年3个月10天 | 5.电子邮箱 XXXXXXX@163.COM |
| 6.您所居住房屋的产权归属？ | 1房主 ②与家人住一起？③租房？④其他 |
| 7.住宅电话（请写区号）： 010-XXXXXXXX | 8.手机号码： XXXXXXXXXXX | 9.性别：男 | 10.婚姻状况： □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 |
| 11.国籍：中国 | 12.出生日期 1803年 11月 5日 | 13.出生地点（城市） 襄樊 | 14.出生国家 中国 |
| 15. 有效的护照号码 E12345678 | 16. 护照签发地点（城市） 北京 | 17.护照签发日期 2015 年 1 月 20 日 | 18.护照到期日 2025 年1 月19 日 |
| 19.旧护照号码 无 | 20.旧护照签发地点（城市） 无 | 21.旧护照签发日期 无 年 月 日 | 22．旧护照到期日 无 年 月 日 |
| 23.职位 将军 | 24.年薪（与在职证明相符） 24万 | 25.入职时间 1835年 1 月 7 日 | 26.工作电话：xxxxxxxx |
| 工作传真：xxxxxxx |
| 27. 现任工作单位或现就读学校（申请为学生） | 中文名称：北京XX局 英文名称：BEIJING XX BUREAU |
| 28.工作单位/学校地址 | 中文地址（必须与家庭住址为同一城市，外派除外） 北京市朝阳区 邮编100000 英文地址24-4-1 NO.2 XX ROAD CHAOYANG DIST BEIJING |
| 29.是否有其他经常性收入： | □ 是 □ 否 如果是，请填写如下信息： 1津贴或来自家人的资助 ②退休金 ③投资 ④其他收入； 一年收入总额是多少？50万人民币 |
| 30. 您计划在访问英国期间的花费是多少？（请预估费用，包括机票、住宿、每日花销） | 5万元 机票一万元 酒店一万元 每天3000元 | 31.您每月花多少钱？ | 10000元 | 32.您每月收入中有多少钱支付给家人或亲属？ | 3000元 |
| 33.抵达英国的日期 2016 年 4 月25 日 | 34.离开英国的日期 2016年 5 月 5 日 | 35.您访问英国的主要目的 | 旅游 |
| 36. 是否有任何人或公司将为您支付您这次的旅行费用吗？ | □ 是 □ 否 如果是，请填写如下信息: 付费人/公司的名字（中英文）： 付费人/公司的地址（中英文）： 付费金额： 付费原因： |
| 37. 您是否有任何需要您的经济支持的人？(包含18岁以下的儿童；18岁以上但在家中与您一起生活的青少年；您全时照顾的儿童；需要您提供住宿或其它支持的年长的亲属) | □ 是 □ 否 如果是，请填写如下信息： 姓名：中文： 拼音： 出生日期： 年 月 日 此人目前同您在一起生活吗？□是 □否 此人是否同您一起前来英国？□是 □否 |
| 38. 父亲姓名（如去世也需填写） 中文：郭啸天 拼音： GUO XIAOTIAN 出生日期： 1702年 1 月 1 日 出生地：湖北襄阳 | 39. 母亲姓名（如去世也需填写） 中文：李萍 拼音：LI PING 出生日期： 1712年 10 月 3日 出生地：湖北襄阳 | 40.配偶姓名 中文：黄蓉 拼音：HUANG RONG 出生日期： 1823年 1 月11 日 出生地：桃花岛 | 41.子女的姓名： 中文：郭襄 拼音：GUO XIANG 出生日期： 1855年2 月22 日 出生地：湖北襄阳 |
| 与您的关系： |
| 44.您在英国是否有任何亲属或朋友？□ 是 □ 否 如是，请详细填写。包括此人与您的关系，此人的姓名，国籍，护照号，在英国的详细居住地址（包含邮编），电话号码，工作还是学习？ |
| 45.您在英国是否安排好了住宿？（酒店，朋友或是亲属家里）□ 是 □ 否 如是，请填写如下信息： 酒店/朋友/亲属的名字： 酒店朋友/亲属的地址： |
| 46.您是否在过去10年内有过英国签证？ □ 是 □ 否 如果是，请写明过去10年内，最近6次签发的英国签证的记录： 1签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 2签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 3签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 4签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 5签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 6签证签发日期： 年 月 日 签证类型：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 签证有效期：从 年 月 日 到 年 月 日 |
| 47.您是否在过去10年内去过英国？ □ 是 □ 否 如果是，请写明过去10年内，最近6次访问英国的记录： ①访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 ②访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 ③访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 ④访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 ⑤访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 7访问英国的目的：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问英国的日期： 年 月 日 ；停留天数： 天 |
| 48.您是否在英国接受过医学治疗？□ 是 □ 否 如果是，请填写如下信息： 您去了什么地方接受医疗服务？□医院的急诊部（A&E）□为非急诊治疗去看医生、去诊所或医院 医院或医生诊所的名称： 地址： 联系电话： 医疗日期： 年 月 日 您被告知您应该为您的医疗付费吗？□ 是 □ 否 如果是，你是否支付了全额费用？□ 是 □ 否 |
| 49.您是否在过去10年内曾申请过在英国居留？□ 是 □ 否 如果是，请写明如下信息： 申请日期： 年 月 日 申请结果：□被批准 □被拒绝 |
| 50.您是否在过去10年内去过澳大利亚，新西兰，加拿大，美国或申根国家（申根国家，请写明具体的国家名字：例如：意大利）？ □ 是 □ 否 如果是，请写明过去10年内，最近6次访问的记录： ①访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ②访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ③访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ④访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ⑤访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ⑥访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 |
| 51.您是否在过去10年内去过其他国家？（不包括对英国、美国、加拿大、澳大利亚、新西兰或申根国家的访问）□ 是 □ 否 如果是，请写明过去10年内，最近6次访问的记录： ①访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ②访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ③访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ④访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ⑤访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 ⑥访问国家： 访问该国家的原因：□旅游 □商务 □学习 □过境 □其他，请写明： 访问该国家的日期： 年 月 日；停留天数： 天 |
| 52.您是否有以下问题？无 □被任何国家拒签过？□被任何国家驱逐出境？□被任何国家遣返离境？□被要求离开？□在任何国家的边境被拒绝入境？ 如果有，请写明：日期（年月日）和原因 |
| 53.您是否在武装（包括国民服役），（包括公共或民政管理），传媒机构，安全机构（包括和私人保安公司），司法机构（包括担任法官或裁判官）工作过？如是，请写明工作单位的名字，工作职位地址。无 |