最新儿童眼科常见操作规范

儿童眼科常见操作标准一、视力检查
一．远视力检查技术常规
【适应证】
1． 所有在眼科就诊的患者。

2． 健康体检。

3． 需要检查远视力的其他情况。

【禁忌症】
1.全身状况不允许时。

2.精神或智力状态不允许时。

【操作方法及程序】
ETDRS(早期治疗糖尿病1.可选用对数视力表、国标标准视力表、
性视网膜病变研究)视力表。前两种视力表的检查距离为5m，后者的检查距离是4m。视力表的1.0一行应与被检眼同高。视力表的照明应均匀无眩光，可采用自然照明，如用人工照明，照度为300～500lux。

2.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖一眼。如受检者戴镜应先查裸眼视力，后查戴镜视力。

3.以下以国际标准视力表为例表达远视力检查方法。该表分12行，能看清第一行为0.1，第10行为1.0，第12行为1.5。假设能识别第8行全部视标，同时识别第9行半数以下视标时那么记0.8+；如能识别第8行全部视标，同时识别第9行半数以上视标时那么记

0.9-。

4.如被检查者不能认出表上最大视标时，可移近视力表，直至看清第1行视标〔0.1〕，记录视力为0.1×被检者与视力表的距离〔m〕/5，例如在2m处能看清0.1，视力为0.1×2/5=0.04。

5.如在1m处不能识别最大视标，那么检查指数(countingfinger,CF)。嘱受检者背光而坐，检查者伸手指让被检者识别手指数目，记录其能识别指数的最远距离，如指数/30cm或CF/30cm。如果在眼前5cm处仍不能识别指数，那么检查者在受试前摆手，记录能识别手动〔handmotions, HM〕的最远距离，如手动/30cm或HM/30cm。

6.对只能识别指数或手动的受检者，应在暗室中进一步检查光感〔lightperception, LP〕及光定位(lightprojection)。检查光感时，将患者一眼完全遮盖，检查者一手持烛光放在被检眼前5m处开 直至受检始检查。
如受检者不能看见烛光那么将烛光向受检者移近，者能识别。记录受检者能看见烛光的最远距离。检查光定位时将烛光置于患者前1m处，嘱受检者向正前方注视，不要转动眼球和头部，分别将烛光置于左上，左中、左下、正上、正中、正下、右上、右中、右下,问受检者是否能看见烛光。如应答正确记录为“+〞，应答错误记录为“-〞。如患者全无光感，记录为“无光感〞〔nolight perception,NLP〕。

【考前须知】
1.如果检查室的最大距离<5m，采用反光镜法检查视力。将视力表置于被检查者坐位的后上方，于视力表对面2.5m处放一平面镜，

嘱受检者注视镜内所见的视力表来检查远视力。

2.每个字母识别时间约为2-3秒。

3.未受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。

4.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。

应加5.对于裸眼视力小于1.0时，而且没有矫正眼镜的受检者， 针孔板后再查小孔视力。

6.视力检查是心理物理检查，评价结果时应当注意。

二．近视力检查技术常规
【适应证】
1.屈光不正患者。

2.老视患者。

3.需要检查近视力的其他情况。

【禁忌症】
1.全身状况不允许时。

2.精神或智力状态不允许时。

【操作方法及程序】
1.可选用徐广弟E字近视力表、Jaeger近视力表、对数近视力表。近视力表的照明不易固定，可采用自然弥散光，也可采用人工照明，但注意眩光产生。

2.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖一眼。

3.检查距离一般为30cm。对于屈光不正者，要改变检查距离才

能测得最好近视力。将近视力表向受检眼移近时视力逐渐增加，该眼可能为近视眼或假性近视眼。如将近视力表离得远性才能得到最好近视力时，该眼可能为远视眼或老视眼。

如4.以能看清的最小一行字母作为测量结果。可以小数法记录。

用Jaeger近视力表，那么以J1至J7记录。

【考前须知】
1.每个字母识别时间约为2-3秒。

2.未受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。

3.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。

三．婴幼儿视力检查技术常规
【适应证】
需要检查远视力的婴幼儿，特别是疑心弱视的婴幼儿。

【禁忌症】
1.全身状况不允许时。

2.精神或智力状态不允许时。

【操作方法及程序】
1.视动性眼球震颤检查法：可测定6个月内的婴幼儿视力。将带有黑白相间条纹的转鼓放在婴儿眼前30厘米处，使其转动。观察婴儿的眼部反响。如果眼球出现震颤为有视力，反之无视力。
检查者可观察婴幼儿双眼球对不同宽窄光栅条纹的反响，记录引起眼球震颤的最细条纹。所用的转鼓条纹越细，表示婴儿的视力越好。

2.对于婴儿至2周岁的幼儿，可检查视功能，但尚无法应用视力表检

查视力。可以交替遮盖双眼，注意幼儿的反响。假设一眼被遮盖，另一眼视力好，那么可保持中心注视，而且头位根本不动。假设健眼被遮盖，另一眼视力差，幼儿就会发出对抗声音，或移动头位。3.选择性观看检查法:适用6个月至2周岁的幼儿。在暗室中检查，距离为50cm，检查者随机调换条纹及灰板的方向，观察婴幼儿是否随条纹转动头位。如对某一条纹的反响率到达75%时为通过。可根据所用条纹的宽窄换算成Snellen视力表视力。

4.幼儿视力检测卡：适用2～3岁儿童。检测距离5米，自然光下双眼分别测。令小儿用手指或语言答复条纹走形的方向。可随机转换方向。从1号，2号……逐一检查，直到不能识别为止。可换算成Snellen视力表视力。

5.点状视力表：是近视力检测法。1～5岁儿童均可适用。双眼分别检查，测试距离为25cm。从最大的视标开始识别。令患儿指出黑点的位置，逐一更换小视标直到不能识别为止。

6.儿童图形视力卡：适用4—5岁儿童。室内自然光线下，检查距离为5米。双眼分别检查。测试前向儿童解释图形。

7.图形视觉诱发电位〔VEP〕视力：适用于4～6个月儿童。图形视觉诱发电位是用翻转棋盘格或翻转黑白条栅作为刺激源。随棋盘格逐渐变小，其P波也变小。直至能测出最小波幅的VEP为止，根据这时的空间频率推测视力。

【考前须知】
1． 婴幼儿视力应由医生亲自检查或专科护士检查。

2． 检查环境应安静。
3. 被检者精力充分。

二、斜视检查操作常规
斜视的检查内容多而复杂，而且面对的患者大多为儿童和婴幼儿，因此医生必须具有全面良好的操作水平，极大的耐心细心和爱心，一个准确的检查结果需要屡次的重复和全面分析。

〔一〕病史及眼部常规检查
〔二〕知觉状态的检查
1、视力
2、屈光状态
3、注视性质
4、双眼视功能：同视机法，worth四点试法，Bagolini线状镜法，三棱镜试验
5、立体视
〔三〕斜视的定性检查
〔四〕斜视的定量检查
〔五〕眼球运动的检查：
1、单眼运动：运动幅度；娃娃头试验
2、双眼共同运动：同向共同运动：注视运动〔六个诊断眼位〕 3、双眼异向运动：辐辏的检查
4、确定麻痹肌的检查法：复视像检查法，Hess屏检查法，同视

机检查法，Parks三步法，代偿头位检查法，及头位倾斜试验、

斜颈的鉴别诊断，牵拉试验。

〔六〕旋转斜视的检查法

〔七〕辐辏功能的检查及调节性集合与调节比率测定〔AC/A〕

〔一〕病史及眼部常规检查

病史的采集：对诊断、选择治疗方案至关重要。

常见的主诉有斜眼、斜颈、双眼视物模糊、复视、单眼畏光等。

病史如下：

1、 发病年龄：1岁内发病，多为先天性斜视。

2、 发病的诱因：外伤、发烧、感冒等。

3、 既往史：母亲的妊娠期间病史。生产时有否难产，尤其是产钳

助产易发生斜视。斜视的治疗史。儿童斜视性弱视的治疗情况。

4、 斜视出现的规律：斜视的出现时有时无，为间歇性或调节性斜

视。持久斜视为恒定性斜视。双眼交替斜还是单眼斜。

5、 复视及斜颈的规律：是单眼还是双眼复视。

6、 家族史：共同性斜视和某些先天性麻痹性斜视是与遗传有关的

眼病。

7、 全身病史：高血压、糖尿病、耳鼻喉科疾病、神经系统疾病等

可能是后天性眼肌麻痹的原因。

眼部常规检查

前节及眼底必须认真检查不能忽略，以免漏诊。有些儿童的斜视

是由于先天性白内障或先天性眼底病引起。

〔二〕知觉状态的检查
一、视力：单眼视力、双眼视力；裸眼视力、矫正视力；远视 力、近视力。常用的视力表有国际视力表〔snellen视力表〕、 标准视力表、对数视力表。婴幼儿视力的特殊检查方法〔详见 。弱视检查章节〕
二、屈光检查：儿童斜视一定要了解屈光状态，确认斜视与屈 光的关系。

1、 必须完全麻痹睫状肌后检影验光。用1%阿托品眼膏比拟平 安，每天3次，共用5天。注意中毒反响，更换药物。

检影方法：详见屈光检查。2、
3、 复验时根据斜视的性质及视力决定眼镜处方〔见斜视的诊 疗〕。

三、 注视性质的检查〔见弱视的检查常规〕。

四、双眼视功能的检查：双眼视功能又叫双眼单视，是双眼共 同完成的功能。

【目的】斜视患者通常没有双眼视功能或者不健全。斜视治疗正位后，尤其是儿童斜视治疗正位后可能建立或健全双眼视功能。因此该项检查是评估斜视在知觉方面损害的程度及治疗效果的客观指标。

【方法与结果】
〔一〕同视机检查法：
1、worth将同视机检查双眼视功能分为Ⅲ级。

Ⅰ级为同时视又称融合点，用同时知觉画片检查。

Ⅱ级为融合功能，用融合画片检查，测定融合范围。

Ⅲ级为立体视觉，用深度知觉画片检查。

Ⅲ级逐级检查，如果Ⅰ级没有通过，说明没有双眼单视功能，有可能是单眼或双眼交替抑制，或者是视网膜对应缺如。

2、在Ⅲ级立体视定性根底上，用颜氏立体定量画片检查立体视的定量级别。最高级测到60秒角。范围在800—60秒角。患者识别到哪个级别，那个级别就是他的立体视定量级别。

3、视网膜对应检查：用同时知觉画片检查客观斜视角和主观斜视角，根据两种斜视角的比拟确定双眼视网膜对应状态。

正常视网膜对应：主观斜视角==客观斜视角
异常视网膜对应：主观斜视角≠客观斜视角
企图正常视网膜对应：交叉抑制点==客观斜视角； 企图异常视网膜对应：交叉抑制点<客观斜视角； 和谐的异常视网膜对应：异常角==客观斜视角； 不和谐的异常视网膜对应：异常角<客观斜视角。

异常角为主观斜视角与客观斜视角之差。

〔二〕worth四点试验：
1、方法：患者戴红绿眼镜，分别注视33厘米及6米处四点灯，右眼戴红片、左眼戴绿片。眼镜与四点灯的红绿波长颜色互补，红色眼镜 四点灯的颜色分别为白只能看见红色灯，绿色眼镜只能看见绿色灯。

色、红色、及两个绿色。

2、结果：
（1）患者看见四个灯，说明有双眼单视，假设2红2绿那么右眼为 主导眼；假设3绿1红那么左眼为主导眼。

（2）如果患者看见5个灯，3绿2红说明患者有复视。假设红灯在 右为内斜视，红灯在左为外斜视。

；仅是3个绿灯为右眼抑（3）如果患者仅见2个红灯，为左眼抑制
制。

（4）如果主眼交替使用，患者会看见5个灯，其中的白灯一半是红， 一半是绿，实际上还是四个灯。

小的抑制性暗点被忽略，但方法简单易操作，此法虽然不够准确，
能判断是否有抑制、复视还是双眼视。

（三） Bagolini线状镜法：该检查眼镜的双眼镜片均由许多细条 纹组成，产生马氏杆的效果。右眼线条的轴位是45度，左眼的 轴位是135度，相互交叉。

：Bagolini线状镜置于双眼前，嘱患者分别注视33厘米及61、方法
米处的点光源，在半暗的室内检查，同时配合遮盖法。根据患者感知光带的状态判断结果。

2、结果：
（1）假设两条光带相互垂直，交叉在点光源上〔遮盖眼球不动〕说 明有双眼单视为正常视网膜对应。遮盖眼球有移动说明有斜视为 异常视网膜对应。

（2）假设仅是一条光带说明一只眼有抑制，根据所见光带的方向判

断哪只眼为抑制眼。

（3）假设看见两条相互垂直的光带，有一只眼的光带在有断线 现象说明这只眼有中心性抑制暗点，且有周边融合存在。

（4）两条光带分开并看见两个光源为复视。假设出现同侧复视为内 斜，出现交叉复视为外斜。

4△三棱镜试验：（四）
1、目的：检查是否有中心性抑制暗点，用来判断中心融合还是周边融合，常用于微小斜视的检查。

2、方法：嘱患者注视33厘米处的点光源，于一只眼前置一底向外的4△三棱镜的时候注意观察另外一只眼的移动反响，两只眼分别置4△三棱镜交替检查。

3、结果：
（1）置三棱镜时，双眼均向棱镜尖的方向移动，很快没置三棱镜的 那只眼又回到原在位上，这是正常的反响。

（2）假设双眼有第一个同时同向运动而没有第二个回到原在位上 的运动，说明没置三棱镜的眼有抑制性暗点。

（3）置三棱镜时，双眼均不动说明置三棱镜的那只眼有抑制性暗点。（4）三棱镜底向外测定的是微小内斜；三棱镜底向内测定的是微小 外斜。

立体视觉是建立在双眼同时知觉和融合根底上的五、立体视检查法：
一种的高级双眼视功能。

〔一〕远距离6米检查法：同视机的目镜是+6.5D凸透镜，主焦距为

16厘米，目镜与视标距离等于主焦距，其间装一平面反光镜与视线呈45度角，患者不需使用调节，因此属远距离检查。

方法：在检查同时知觉，融合功能的根底上查立体视。将双臂放在融合点的位置，插入一对立体视画片。先用深度觉的定性画片，假设存在深度觉再用随机点立体图画片定量检查。从800秒角到40秒角逐级检查。

〔二〕近距离检查法：是33—40厘米的立体视，是双眼使用调节、辐辏参与的动态立体视觉，与静态的远立体视觉产生机制不同。临床指导意义也有差异。

1、Titmus立体图：〔Titmusfly test〕
【原理】使用偏振光眼镜使两眼别离，各自传递两张有视差的图形，经过大脑综合，产生具有三维空间的立体感知。

【方法】检查在自然光线下进行，患者的视线必须与图面垂直。先查筛选定性图，再查视物排列定量图。

【结果】假设看见一个飞起来的大苍蝇为定性通过。查立体定量，从800秒角--40秒角。记录识别的级别。

该法使用简单，适用幼儿，但准确性差，假阴性高，适用于筛查。

2、颜氏立体图本：
【原理】应用电子计算机技术，根据双眼视差设计图对而成。并利用 ：不含单红绿互补原理，双眼戴红绿眼镜看图产生立体效果。其优点
眼线索，必须双眼视才能产生深度知觉。图形设计巧妙伪装，排除了主观经验的因素，准确性高。

【方法及结果】
①以示教图开始检查。右眼戴红镜片，左眼戴绿镜片。距离为 30—40厘米，正常光线下检查。

② 立体视锐度测定，从视差800秒角—40秒角，按顺序查，直到不能读出为止。≤60秒角为中心凹立体视，80秒角—200秒角为黄斑立体视，>200秒角为周边立体视，800秒角不能识别为立体盲。

③ 交叉视差和非交叉视差的测定，从30分角—100分角，顺序 识别，直到不能识别为止。二者的极值均为100分角。

④ 中心性抑制暗点测定：用相应的检查图分别查5度、3度、1 度的暗点，并确定是那只眼抑制。

〔三〕斜视的定性检查
【目的】
有否斜视：真斜视、假斜视。1、
2、 隐性斜视、显性斜视。

3、 共同性斜视、麻痹性斜视。

4、 斜视的方向：内斜、外斜、垂直斜〔上斜、下斜〕。5、 交替性斜视、单侧性斜视。

6、 间歇性外斜、恒定性外斜。

7、 调节性内斜、局部调节性内斜、非调节性内斜。

8、 了解注视眼。

9、 A、V征。

【考前须知】
1、 儿童斜视与调节、融合关系密切，影响眼位的结果。必须戴眼 镜检查，比拟裸眼及戴镜的斜视度数的差异。

2、 分别检查远距离6米和近距离33厘米的斜视角。斜视定性检 查往往只做近距离检查，但是间歇性外斜远距离检查更有意义。 斜视定量做远、近两种距离的检查。

3、 间歇性外斜需单眼遮盖1小时后查斜视角。

4、 眼位偏斜度数的单位是圆周度或三棱镜度。

【方法及结果】
通过破坏融合功能发现是否偏斜。双眼必须具备一定的眼球遮盖法：
运动功能和注视能力。

1、单眼遮盖法〔又称遮盖—去遮盖法〕用于区别显斜还是隐斜， 发现斜视的方向。

〔1〕方法：嘱患者注视前方33厘米处的光点视标，遮盖一只眼破坏融合，观察未遮盖眼的运动方向及有没有运动。去遮盖后观察被遮盖眼的运动及方向。

〔2〕结果：
①遮盖一只眼〔右眼为例〕，观察左眼是否运动和运动方向。假设没动，再遮左眼，右眼也没有运动，说明没有显斜可能是隐斜。去遮盖时被遮眼也不动说明是正位。

②遮盖右眼，移去遮盖时右眼移动到注视位说明有隐斜。根据移动的方向确认是内隐斜〔由内向注视位移动〕还是外隐斜〔由外向注

视位移动〕，上隐斜是由上方向注视位移动。

2、 交替遮盖法：判断隐斜、显斜、间歇性斜视；最大限度暴露斜 视度。先遮盖一只眼，迅速将遮眼板移到另外一只眼。交替遮盖 两只眼反复几次，如果两只眼均不动，说明是正位，没有隐斜。

假设出现运动根据方向判断是哪种隐斜。内隐斜由内向原在位移动，外隐斜由外向原在位移动，上隐斜由上方向原在位移动。当眼球不动，可加快交替遮盖的速度，破坏融合让患者来不及控制正位，暴露出间歇性斜视。

3、遮盖共同试验：又称间接遮盖法，主要用于婴幼儿的斜视和 弱视的定性检查。遮盖板离被遮眼距离要比上述方法远，置在眼 与注视目标之间约5— 10 厘米处，检查者可以同时〔观察双眼 的运动状态，判断是否斜视、弱视。

〔四〕斜视的定量检查
【目的】斜视的定量为手术设计的依据。

【方法及结果】
1、 角膜映光法：观察点光源在角膜上的反光点位置来测定斜视度， 以圆周度为单位，用“+〞表示内斜，用“—〞表示外斜。嘱患者 注视33厘米处点光源，并配合交替遮盖法暴露斜视角，看斜视眼 上光点的位置，分别以±15度、±20度、±25度、±30度、±45 度表示。需要查6米远斜视角时，用二个光源，嘱患者注视放在6 米远处的光源，检查者用另一个光点投射到注视眼的看斜视 眼的光点位置。适用于婴幼儿及纯美容手术的检查。

2、三棱镜加遮盖法：远近两种距离分别查，左右眼分别注视检 查。检查者右手持遮盖板，交替遮盖双眼，右手持三棱镜置于斜 视眼前，逐渐增加三棱镜度直到未遮盖眼不在移动为止，即患者 的斜视度。查内斜三棱镜基底向外，查外斜三棱镜基底向内，即 三棱镜尖指向斜视方向。此法适用于交替注视者。

3、 三棱镜角膜映光法〔Krimsky试验法〕：嘱患者双眼注视33 厘米处的点光源视标。置三棱镜于注视眼前，并逐渐增加度数。 看斜视眼上的光点位置移到瞳孔时的三棱镜度数即为斜视角。 此法适用于单眼注视者。

4、视野弓法：类似查周边视野。用弧形视野计检查。嘱患者把 下颌放在下颌托上，前额紧贴固定架。注视眼和视野弓的点 在一条直线上。分别令注视33厘米处的目标及6米处的目标。检 查者的手中持一蜡烛光源，沿视野弓移动直到反光点于斜眼的瞳 孔，此时视野弓上所指的刻度为斜视的圆周度数或三棱镜度。

此法较角膜映光法准确适用于各种水平斜视术前的定量检查，尤其适用于外斜视的远近不同距离的斜视度的定量比拟。

5、同视机角膜映光法：〔检查客观斜视角的方法〕选用同时知 觉画片，置两侧画片筒里，注视眼注视同侧的画片，观察斜视眼 光点的位置，调正转动镜筒直至反射光点位于瞳孔，交替熄 灭光源，双眼不再移动。此时刻度盘上的指针所指的度数为患者 的斜视角度数。此法的结果往往比用上述其他方法检查的结果所 得的斜视度小。

6、 Kappa 角检查法：视轴与瞳孔中心线之间的夹角为Kappa角。

视轴位于瞳孔中心线的鼻侧为正Kappa角，视轴位于瞳孔中心线 的颞侧为负Kappa角。在功能性斜视手术设计时要考虑Kappa的 影响因素。有两种方法：
1〕同视机测定：将Kappa角测量画片置于画片槽内，画片上有一行数字
“ED C B A 0 1 2 3 4 5〞。令患者注视的“0〞，假设角膜映光点位于鼻侧，为正Kappa角；
位于颞侧为负Kappa角。依次注视其他数字直至角膜发光点正对瞳孔，此时的度数就是Kappa角的度数。每个数字为1度。

〔2〕视野弓法：
令患者下颌置下颌托上，前额顶住额托。遮盖一只眼，另一只眼对准视野弓的视标。检查者持点光源置视野弓的“0度〞位置，观察患者角膜映光点的位置。假设位于瞳孔，Kappa角为“0度〞；位于鼻侧为正Kappa角；位于颞侧为负Kappa角。移动光点直至角膜映光点和瞳孔重合，该处视野弓上的度数即为Kappa角的度数。两只眼分别检查。

7、隐斜检查法：
〔1〕马氏杆法〔Maddox杆法〕：用马氏杆〔许多玻璃圆柱镜组成的镜片〕置患者一只眼前，另一只眼注视点光源。分别检查33厘米和6米。在半暗室内进行。根据亮线和灯的相互位置判断结果。马氏杆横放查水平隐斜，竖放查垂直隐斜。

结果：
①、 灯光位于线条上为正位。

②、 线条位于同侧眼为外斜。

③、 线条交叉到对侧眼为内斜。

线条在下的眼为上斜，线条在上的眼位下斜。④、
〔2〕隐斜计法：由一个Maddox杆和旋转三棱镜组成。在暗室内进行，患者分别注视33厘米和6米处光源。

结果：
①、 如果光线穿过点光源时指针在0刻度上为正位眼。

直到②、 如果光线没有穿过点光源那么旋转三棱镜的旋钮， 其穿过点光源，此时指针所指的度数为隐斜的三棱镜度。

〔五〕眼球运动检查法
眼球运动检查对麻痹性斜视、牵制性斜视的诊断及治疗、手术设计极为重要。眼球运动包括单眼运动：水平、垂直、旋转；双眼同向运动〔注视运动〕；双眼异向运动〔辐辏运动〕。

一、 单眼运动的幅度：以正常、缺乏、亢进表示肌力。

内直肌：内转时瞳孔内缘和上下泪点呈一条直线为正常，超过为亢进，达不到为缺乏。

外直肌：外转时颞侧角膜缘到达外眦角为正常，达不到为缺乏，记录离外眦角差几毫米。超过外眦角为功能亢进。

上直肌：上转时角膜下缘达内外眦连线。

下直肌：下转时角膜上缘达内外眦连线。

娃娃头试验〔摇头试验〕：婴幼儿不合作外转时可能不到位，为了和外直肌麻痹相鉴别，采用此方法。检查者两手固定患儿头部，突然使其左右转动，随着头的运动眼球必然随之左右运动，观察运动幅度。

多条肌肉麻痹时一定要查单眼运动，同时要与对侧眼的同名肌肉运动做比拟，找出哪条肌肉缺乏。

二、双眼同向共同运动又叫注视运动：主要是6个主要诊断眼位： 包括颞上方、颞下方、鼻上方、鼻下方、水平左、水平右。检查 A.V征时加正上、正下两个方位，再加上原在位，称之为9个诊 断眼位。每个运动方位都是两只眼的主动肌收缩参与完成的。例 如两只眼向右上方看时，是右眼的上直肌和左眼的下斜肌共同完 成的。6个诊断眼位，6对配偶肌参与运动。让患者分别注视上 述几个方位的点光源。根据光点在两只眼上的位置，了解每个方 位上的一对配偶肌作用是正常、亢进、还是缺乏。为诊断提供依 据。合并内眦赘皮的患者应除外假性的上、下斜肌亢进。

三、 双眼异向运动：〔见辐辏检查法〕：
四、 确定麻痹肌的检查法：
（一）复视像检查法：
【考前须知】
1、只有具备双眼正常视网膜对应的斜视患者方可应用，主要用于 后天性麻痹性斜视患者的检查。

2、该法属于主观检查方法，需要患者能高度配合，方可得到可信 的结果。

3、检查时患者能保持正常头位。

4、多条眼外肌麻痹用该法检查不确切。

【方法】在自然光下，右眼前置一红色玻璃片，检查者手持条形光源或点光源。分别放在患者正前方1米处和6个诊断眼位，此时有双眼 一红一白，根据红白像的位置及距离判断视的患者会看到两个光点：
是哪条肌肉麻痹。

【结果】
1、是水平复视还是垂直复视。

2、水平复视是同侧还是交叉。假设是同侧复视应该内斜—可能某只眼的外直肌麻痹。假设是交叉复视应该是外斜—可能某只眼的内直肌麻痹。

3、6个诊断眼位上的复视像，哪个方向上的复视像距离大，这 个诊断眼位上的一对配偶肌可疑为麻痹肌。

如果是水平复视，看水平右位复视像距离大，还是水平左位距离大。如果是垂直复视，要注意右上、右下、左上、左下四个方位哪个方位上复视像距离大。

4、在复视像距离最大的方位上，周边物像属于哪只眼，麻痹肌就 属于哪只眼。

（二）Hess屏检查法：Hess屏检查的结果准确、可靠，可重复性 强。是临床应用的常规方法。

【原理】利用红绿互补原理，患者戴红绿镜，红色镜片只能看见Hess屏上的红灯视标，绿色镜片只能看见Hess屏上的绿色视标。

【适应症】检查对象必须具备正常的视网膜对应。陈旧性眼肌麻痹患者不适用。

【方法】
患者端坐在距Hess屏面50厘米位置，戴红绿眼镜。先右红左绿，再右绿左红。令患者注视Hess屏上的红色视标，并用手持的绿色投射 与其重合。依次操纵中心及周围9个方位的灯指出红色视标的位置，
红色视标画连线。其结果是两眼在别离状态下各个诊断眼位的偏斜度。

【结果】
图形缩小：肌肉运动缺乏，为原发性偏斜，为麻痹眼。根据肌肉行使作用的方位确认是哪条肌肉麻痹。

图形扩大：肌力亢进，为继发性偏斜或原发性亢进。

（三）同视机法：
【适应症】仅适用于正常视网膜对应及双眼视力良好者。

【方法】
用同时知觉画片或者“+〞画片分别测定9个诊断方位的主观斜视角。

【结果】
斜视角〔水平、垂直和旋转〕最大的位置就是麻痹肌所在的方位。

（四）Parks三步法：是诊断垂直肌麻痹的方法。双眼共有8条眼外肌是有垂直旋转作用的。通过三个步骤的检查逐一淘汰正常的肌肉，最终确认麻痹肌。

【方法】
确定哪一只眼上斜视。如右眼上斜视，可能为右下转肌组〔右第一步：

下直及上斜〕的麻痹，或左上转肌组〔左下直及上斜〕的麻痹。除外了其它四根肌肉。

第二步：确定垂直偏斜是向右侧注视时大还是向左侧注视时大，假设向左侧注视时大，侧又可以排除了右下直肌及左下斜肌，仅剩右上斜肌及左上直肌。

第三步：利用前庭反射，观察头被动倾向一侧时的眼位，〔Bielschowsky试验〕，假设患者头倾向右侧时右眼上斜视明显，那么右上斜肌为麻痹肌。因为让头部向右肩然后向左肩倾斜，头向右肩倾斜刺激右眼内旋〔右眼上直肌和右眼上斜肌〕和左眼外旋〔左眼下直肌和左眼下斜肌〕
；头向左肩倾斜那么刺激左眼内旋〔左眼上直肌和左眼上斜肌〕和右眼的外旋〔右眼下直肌和右眼下斜肌〕。在正常情况下每一眼的两条内旋肌或两条外旋肌垂直作用相反或互相抵消，如果一条内旋肌或一条外旋肌麻痹其垂直力量减弱或消失。同侧另一条内旋肌或外旋肌就显示亢进。

（五）代偿头位检查法：麻痹性斜视患者，为了保持双眼视觉的 正常，消除复视混淆所致的困扰。常常采用特殊的头位代偿， 是眼肌麻痹的显著体征。可根据头位的代偿规律判断哪条肌 颜面的转向和下颌的上举、肉麻痹。
头位异常包括头的倾斜， 内收。

1、一般规律：
（1）面向麻痹肌作用方向。〔垂直轴〕
（2）上直肌、上斜肌向健侧倾斜；下直肌、下斜肌向患侧倾

斜。〔失状轴〕
（3）上转肌麻痹，头向后仰；下转肌麻痹下颌内收。〔水平 轴〕
2、头位倾斜试验〔Bielschowskytest〕：
头位倾斜试验主要是用于鉴别斜肌和直肌麻痹的检查方法。令患者头部向代偿头位对侧偏斜，观察有否眼球上转偏位。

判定依据：〔1〕头部向哪只眼方向偏斜那么垂直斜视度最大。 〔2〕偏向高位眼示斜肌麻痹。

〔3〕偏向低位眼示直肌麻痹。

举例：在右眼上斜肌麻痹时，眼位处于右高左低状态，头向高位眼侧〔右侧〕倾斜时，垂直斜度增大，为Bielschowsky试验阳性；右眼下直肌麻痹时，头向低位眼侧〔左侧〕倾斜时，垂直斜度增大，为Bielschowsky试验阳性。

3、各条垂直肌麻痹的代偿头位：
（1）上斜肌麻痹：头向对侧肩倾斜，下颌内收，面向对侧。

（2）上直肌麻痹：头向对侧或同侧倾斜，下颌上举。

（3）下斜肌麻痹：头向同侧倾斜，面向对侧，下颌上举。

（4）下直肌麻痹：头向对侧倾斜，面向同侧，下颌内收。

4、斜颈的鉴别诊断：鉴别原发斜颈、眼性斜颈。

用眼罩遮盖一只眼30分钟至1小时。观察斜颈的变化。遮盖后单眼注视，头位好转或正位为眼性斜颈。此外眼性斜颈还要检查是否运动异常，眼位异常，尤其是看有否垂直斜存在。反之应除外原发性

胸锁乳突肌引起的外科斜颈。

〔六〕牵拉试验
【目的】
1、牵拉正位后是否复视及复视的性质，评估美容术后对复视 的耐受。

2、 鉴别是肌肉麻痹还是机械牵拉及二者的程度。

【方法】
成人在局部麻醉下，儿童在全麻下操作。用结膜镊子夹住局部结膜，将斜视眼牵拉至正位或者过矫，判断肌力。加红镜片置右眼前，判断复视性质。

【结果】
1、被动牵拉时有抵抗力，表示拮抗肌亢进或者机械性牵制存在。 主动牵拉时感觉主动收缩肌的张力是否正常。

2、复视：
〔1〕牵拉正位时无复视：说明有单眼抑制或者视网膜对应缺如，或者是正常视网膜对应。

〔2〕牵拉正位时有复视—和谐的异常视网膜对应。再根据复视的性质是交叉复视还是同侧复视，判断是融合无力性复视还是矛盾性复视。对成人美容手术前有融合无力性复视者要慎重。

〔六〕旋转斜视的检查法
【概述】临床上比拟少见。一旦出现旋转斜视的患者，临床病症非常明显，旋转复视，给患者带来很大的困扰。一般发生在双眼视觉未成

熟之前的旋转斜视常常会以功能代偿方式—主要是形成异常视网膜对应来消除旋转斜视产生的复视，因此除了DVD之外恒定性旋转性斜视一般发生在成人。旋转性斜视的定性定量检查对手术的设计及治疗方案的选择至关重要。

一、 主观检查法：
1、双马氏杆法：用于旋转性斜视的定性检查和定量检查。将不 同的颜色的双maddox杆分别垂直放置于镜架上，置一小度数 底向下的三棱镜于左眼前，使物像上移。嘱患者看33厘米处 光源，假设出现两条平行的水平线，说明无旋转斜视。任何 一条线或两条线倾斜，那么有旋转偏斜。让患者调整maddox 杆的位置，直至两线平行。在镜架刻度上读出轴的变化量， 即为旋转斜的读数。如果一条线向鼻侧倾斜为外旋斜视，向 颞侧倾斜为内旋斜视。

2、同视机法：采用“+〞字融合画片置于画片筒上，嘱患者说出“+〞字倾 斜 的方向。检查者操作旋转扭，让左、右两眼的“+〞字融合成一个“+〞字，此时旋转扭上所指的位置就是旋转斜的度数。

二、 客观检查法：
眼底镜检影法和眼底照相：正常情况下中心凹位于位于视乳 中心头中下1/3的水平上。通过视乳头中心和下界缘画二条水平线，凹应该在这两条线之间。如果到达或超出上线或下线那么有旋转斜视。

〔七〕辐辏功能检查法及AC/A的测定

【概述】注视目标由远向近移动时，双眼逐渐增加向内的运动，称之为集合，又叫辐辏运动。双眼内直肌同时收缩功能缺乏，集合中枢不健全可导致辐辏功能异常，它常表现为辐辏功能缺乏及功能过强，是视力疲劳的常见原因。

【方法】
融合性辐辏测定方法：将注视距离固定，改变其调节，测定被1、
检查者能维持清晰双眼单视的能力。具体方法是：
被检查者注视6m 远处视力表，有屈光不正者佩戴矫正眼镜，使其能看清1.0处的 视标，并检查确认此时有双眼单视，然后在试镜架上以-0.5D的梯 度，增加凹球镜，直到被检查者看不清1.0处视标，或出现斜视， 这个凹透镜的度数就是正的融和辐辏力。在用相同的方法，以 +0.5D的梯度递增凸透镜，测出其负的融合辐辏力。另外，在用标 准近视力表的1.0视标，进行33mm处的近距离辐辏力测定。正常 人平均看远能耐受-4D，看近能耐受-5D,对正镜片的耐受力那么明 显变小，一般仅为+1D。

2、 三棱镜法：用三棱镜改变视线，记录其在一定距离所能对抗的， 不产生复视的最大三棱镜度数。底向外局部为正辐辏，底向内局 部为负辐辏，测得的这两个数字就是该距离处的相对辐辏范围。

例如：注视5米远处视标，右眼前放置底向外三棱镜，直到有复视出现，记录其正辐辏，再放置底向内三棱镜，记录其负辐辏，同法测定看近处的正负辐辏。

3、 辐凑近点检查法：嘱患者双眼注视由眼前30厘米处向鼻尖缓

慢移动的视标。当一只眼出现外斜或者患者主诉出现复视的那一点就是辐辏近点〔NPC〕。正常值6厘米—10厘米，大于10厘米为缺乏，小于5厘米为过强。为了精确可用近点测量仪或者辐辏测量仪检查。

AC为调节性集合，C为4、 调节性集合与调节比率测定〔AC/A〕：
调节。AC/A为单位调节引起的调节性集合的量，即每一屈光度的 调节引起调节性集合的三棱镜度的数量。正常值为2-6Δ/D。AC/A 的测定可为水平内、外斜分类提供指标，并作手术设计的依据。〔1〕隐斜法：在充分矫正屈光不正后，戴镜下检查。用三棱镜加交替遮盖法分别测出视远和视近的斜视三棱镜度，再用公式计算： 计算公式：AC/A=△近—△远/D + 瞳距〔厘米〕，D为看近时所需的调节量〔33厘米处为3屈光度〕。

（2）梯度法：全部矫正屈光不正后，注视距离不变。先测量注视6米处视标时的眼位偏斜三棱镜度，然后加用凸或凹透镜片，测量增减调节力时的眼位偏斜度数，并通过公式计算出结果。

戴用凸透镜时，调节力减少，集合相应减少；戴用凹透镜时，调节力增加，集合相应增加。

计算公式：AC/A=〔△1--△0〕/D
△0：未加镜片前的偏斜度；△1：加镜片后的偏斜度；D：所用镜片的屈光度数。计算时，外斜取负值，内斜取正值。

三、弱视检查操作常规

【适应证】

筛选或诊断为弱视的儿童。

【禁忌症】

1.全身状况不允许时。

2.精神或智力状态不允许时。

【操作方法及程序】

1.眼部常规检查：前节、眼底常规检查除外器质性病变。

2.视力检查：详见婴幼儿视力检查技术常规。弱视眼对排列成行

的字母比同样大小的单个字体的识别能力要差得多，这种现象

称为拥挤现象。因此可采用排字视力表，如国际标准视力表，

对数视力表，Snellen视力表进行检查。5岁以上儿童可以接受

此项检查。

3.屈光状态检查，应在睫状肌麻痹下验光。每6个月～1年1次。

4.眼位检查：采用角膜映光法、三棱镜加遮盖试验、同视机检查

等，确定有无斜视及斜视度。

5.注视性质的检查：既为选择治疗方法提供依据，也是评价疗效

的一个客观指标。用注视镜〔Visuscope〕检查，双眼分别进行。

嘱患者注视的黑点，其外有几个黑环，各为3?、5?……，

观察受检者注视时黄斑中心凹的位置。将注视性质分为4级：

〔1〕中心注视：黄斑中心凹恰好落在黑点上。〔2〕旁中心注视：

黄斑中心凹落在1—3环内。〔3〕黄斑注视：黄斑中心凹落在3

环外。〔4〕周边注视：黄斑中心凹落在黄斑与视乳头之间。

6.双眼视觉检查：主要检查立体视。详见斜视检查检查操作常规。

7.比照敏感度〔CSF〕：通过测量视器区分不同空间频率的正弦条栅所需的黑白反差来评定视功能的好坏。它能反映细小目标的分辨能力和粗大目标的分辨能力。较视力表检查敏感。CSF与视力呈直线性关系。

8.电生理检查：是弱视的视功能评价、婴幼儿视觉系统的发育及 治疗监测的客观、定量的检测手段：
（1）图形视觉诱发电位(PVEP):主要用于视力、立体视的检测， 为弱视早期诊断和视皮层功能提供依据。

（2）多导视觉诱发电位地形图：对于观察弱视眼是否存在视网膜的抑制、视皮层功能是否损害，具有重要价值。

（3）图形视网膜电图〔PERG〕：弱视患者的PERG表现为振幅降低，潜伏期延长。反映出视网膜神经节细胞受损的情况。

【考前须知】
1．儿童视觉的发育需要时间和必要的刺激条件，因此须定期复查 视力及注视性质。

2．儿童配合检查的程度较差，因此必须耐心检查。

四、眼药水滴用方法
【适应证】
1.眼病患者需滴用药物进行治疗时。

2.眼科检査需滴用外表或散瞳药等药物时。

【禁忌证】
有明确的相关药物过敏史者。

【操作方法及程序】
1.嘱患者头稍后仰或平卧，眼向上注视。

2.滴药者用手指牵开下睑。

3.将药液滴人下穹隆部，一般每次1-2滴。

4.轻提上睑使药液充分弥散。

5.滴药后嘱患者轻轻闭合眼睑数分钟。

【考前须知】
1.滴药前应核对所滴的药液标签。

2.滴药时滴管或瓶口防止接触眼睑或睫毛。 ‘3.药液防止直接滴于角膜上。

4.对于溢出眼部的药液应及时拭去，以免患者不适或流入口腔内被吸收。

5.某些药物，如散瞳药、β受体阻滞药，滴药后及时压迫泪囊区3min，可减少药液经泪道进入鼻黏膜吸收。

6.滴用多种药物时，前后药物之间应间隔10min。

五、眼睑脓肿切开
【适应证】
眼睑脓肿已成熟，扪之较软并有波动感时。

【禁忌证】

脓肿尚未形成时。

【术前准备】
无特殊准备。

【麻醉】
一般无需麻醉。

【操作方法及程序】
1.2%碘酊及75%乙醇消毒或捵伏消毒手术野。

2.切口与皮纹一致，防止损伤眼轮匝肌。

3.切口应位于脓肿的低位，以利引流。

4.动作轻，切口大，引流充分。

5.当脓液黏稠不易排出时，可用小镊夹取脓头排出，忌挤压病灶，以防炎症扩散。

6.脓肿大时，可放置引流条。

7.术毕以眼垫遮盖。

【术后处理】
1.术后第2天去除眼垫，局部换药。

2.假设全身病症严重或伴有其他部位感染，应全身使用抗菌药物。

【考前须知】
1.眼睑脓肿未成熟时不能过早切开。

2.眼睑脓肿切开时不宜采用局部麻醉。

3.不管眼睑脓肿自然破溃或切开后，都严禁挤压排脓。

4.眼睑脓肿患者在切开排脓前应全身应用抗菌药物。

六、睑板腺嚢肿摘除
【适应证】
1.睑板腺囊肿较大，眼睑皮肤明显隆起者。

2.睑板腺囊肿破溃，在睑结膜面形成肉芽组织时。

【禁忌证】
1.睑板腺囊肿继发感染，炎症未得到控制时。

2.结膜、角膜急性炎症时。

【术前准备】
1.眼部滴抗菌药物眼药水。

2.检査凝血功能。

3.洗脸，清洁脸部。

【麻醉】
1.外表麻醉。

2.睑板腺囊肿周围皮下及穹隆部结膜下浸润麻醉。

【操作方法及程序】
1.手术眼常规消毒、铺无菌巾。

2.检查囊肿位置、数量，防止遗漏。

3.用睑板腺囊肿镊子夹住患处，翻转眼睑。

4.从睑结膜面以尖刀刺入并切开囊肿，切口且与睑缘垂直。5.以小刮匙伸入切口，彻底刮除囊肿内容物。

6.以有齿镊夹住囊壁，用尖头剪剪除囊壁。

7.如睑板腺囊肿的囊壁靠近皮肤面，皮肤很薄，术中有破溃危险时，可从睑皮肤面做平行于睑缘的切口，进入囊腔。当去除囊壁后，缝合皮肤面。

8.术毕时结膜囊内涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖四头带加压包扎。

【术后处理】
1.术毕时可有少量出血，加压包扎后嘱患者用手掌压迫眼部15min，以防出血。

2.术后次日眼部换药，涂抗菌药物眼药膏，以眼垫遮盖。

3.有皮肤缝线者，术后5d可撤除。

【考前须知】
1.如睑板腺囊肿破溃后形成肉芽肿，应先剪除后再刮除囊肿内容物。

2.老年人睑板腺囊肿，特别是睑缘复发性囊肿，对刮除物应做病理检查。

3.靠近内眦部囊肿切除时，可在泪小管内滞留泪道探针再手术，以免术中伤及泪小管。

七、泪道探通
【适应证】
1.首次就诊的泪溢患者，经泪道冲洗不通或通而不畅〔泪道狭窄〕，但无明显泪道脓性分泌物外溢者。

2.为确定泪道阻塞或狭窄部位、程度、病变性质的成年人泪道阻塞患者。

3.先天性泪道阻塞。半岁以上的单纯性鼻泪管阻塞患儿，或经泪道冲洗、按摩等其他治疗无效的先天性鼻泪管阻塞患儿。

【禁忌证】
1.绝对禁忌证
(1) 急性泪囊炎患者。