监护人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________身份证号：_______________住址工作单位：_______________
被监护人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________护照号码：_______________住址：_______________个人身份：_______________
委托人姓名：_______________性别：_______________国籍：_______________出生日期：_______________护照号码：_______________与被监护人关系：_______________
我的________自________年________月至________年________月在__________市居留学习。
在此期间，我委托中国公民__________作为我__________子女的监护人。
监护人有权代表学生家长处理我在__________期间的一切事务。
委托人签字：____________
________年________月________日