甲方：___________，性别，民族，___________年___________月___________日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：
乙方：___________，性别，民族，___________年___________月___________日出生，职业，现住，身份证号码，联系电话：
___________年___________月___________日晚上点，甲方因___________，致使乙方___________受伤，后乙方在___________医院治疗。甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用，人民币___________元(大写：___________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。
三、年后，乙方______不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
___________年___________月___________日