律师分析：
申请人，某某，某年某月某日出生，性别，住址，联系方式。
委托代理人，性别，工作单位，职业，联系方式。
被申请人，地址，法定代表人，职务。
行政复议请求，事实和理由，此致(行政复议机关)， 申请人，某某。
【法律依据】：
《机关办理行政复议案件程序规定》 第十 书面申请的，应当提交《行政复议申请书》，载明以下内容：
(一)申请人及其代理人的姓名、性别、出生年月日、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、住所、联系方式
(二)被申请人的名称、地址、法定代表人的姓名
(三)行政复议请求
(四)申请行政复议的事实和理由
(五)申请行政复议的日期